Ik wil graag een product lenen Heeft u tijdelijk een hulpmiddel nodig? Vult u dan onderstaand formulier in en wij nemen zo snel mogelijk contact met u op. Voornaam*AchternaamAdres*Postcode*Woonplaats*TelefoonnummerEmail*Geboortedatum* BSN-nummer*VerzekeraarAchmeaAgisASRMenzisVGZCZDe FrieslandDelta LloydDSWStad HollandZorg & ZekerheidOHRAIZZAnderzorgAegonONVZENOOverigPolisnummer*Afleveradres en contacpersoonIndien anders dan boven weergegevenContactpersoonTelefoonnummer contactpersoonAdresPostcodeWoonplaatsUitleenartikelenBedheffer / papegaaiLooprekInfuusstandaardDouchestoelBedleestafelRolstoelRollatorTrippelstoelArtrodesestoelDouchestoelWandelstok 4-pootRugsteunBedverlengersDrempelhulpenLuchtringBadplankElleboogkrukkenOnderschaalkrukkenOnrusthekken bij het bedBedverhogers (set van 4 stuks)ToiletverhogerGipssteunDekensteunOndersteekOndersteek sloofmodelOkselkrukkenPatiëntenliftDraaischijfHoog/Laag bedGlij- en rollakensExtra en of speciale slingAntidecubitus kussenAntidecubitus matrasDatum uitleen Vult u hier de datum in vanaf wanneer u het hulpmiddel nodig heeft.Verwachte gebruiksduur*Kort (korter dan 26 weken) Lang (langer 26 weken)Waarvoor heeft u het product nodig?*
